Ficha de Encaminhamento Psicopedagógico

FICHA DE ENCAMINHAMENTO PSICOPEDAGÓGICO

ESCOLA___________________________________________________________________

ENDEREÇO________________________________________________________________

Nome do Aluno:_____________________________________________________________

Nome do Professor:___________________________________________________________

Data de Nascimento: ______ / ______ / ______ Idade: _______

Ano:______________________ Período: ( ) Manhã ( ) Tarde

Telefone: __________________

Nome do Responsável: ____________________________________

Telefone:__________________

QUEIXA:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Em relação ao rendimento escolar, o aluno apresenta: BOM ( ) MEDIO ( ) RUIM ( )

2. Em relação à inteligência: NORMAL ( ) ACIMA ( ) ABAIXO ( )

3. Em relação à sua memória: ( ) parece boa, sem dificuldades ( ) parece ruim, tem dificuldades ( ) não foi observada 

4. Em relação à sua capacidade visual: ( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada

5. Em relação à sua capacidade auditiva: ( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada

6. O vocabulário e a pronúncia exibidos na escola são: ( ) adequados, sem problemas ( ) troca letras ( ) omite letras ( ) não consegue expressar-se ( ) apresenta gagueira

Com vistas a realização de um trabalho transdisciplinar, para melhor compreender a relação de causas dos problemas de aprendizagem vivenciados por este indivíduo que está em processo de atendimento psicopedagógico e assim poder contribuir para o seu desenvolvimento bio-psicomotor e afetivo, encaminho para a sua avaliação.

 ( ) psicopedagogo ( ) neurologista ( ) fonoaudiólogo

( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra( ) psicólogo

( ) outros:_____________________________________________________________

PSICOPEDAGOGO (A): ________________________________________________

Cidade: _____de________________de 20___.