Modelo - Anamnese Psicopedagógica Clínica

ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA CLÍNICA

DADOS PESSOAIS

Nome: _______________________________________________________________idade:___ anos

Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _____________________________________Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N

Por que tem esse apelido?____________________________________________________________

Nascimento _____/_____/_____               Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: _______________________

End. _____________________________________________________________________________

Bairro:_________________________ Cidade:______________________ CEP:_________________

Fones para contato:_________________________________________________________________

E-mail para contato:________________________________________________________________

Escola:_____________________________________________________Ano que cursa: _________

End. da  Escola____________________________________________________________________

Fone da Escola:_________________Direção:__________________Profª:______________________ Horário que estuda______________

Pai___________________________________________________ Idade :__________

Estudou até___________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N;                      Se formou? ( ) S ( ) N

Profissão__________________________________________________________________________

Mãe__________________________________________________Idade:___________

Estudou até___________________Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N;                      Se formou? ( ) S ( ) N

Profissão ____________________________________________________________

Irmãos: (Primeiro nome e idade )

_________________________________________________________________________________

Esquema Familiar (Quantos convivem com o “paciente” no dia a dia?):________________________

QUEIXA PRINCIPAL

NA ESCOLA______________________________________________________________________

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Indicado por_______________________________________________________________________

Em que acha que o Psicopedagogo poderá ajudá-lo(a)?

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HISTÓRIA DE VIDA –CONCEPÇÃO

Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não  \\\            Você queria engravidar (Foi acidental)? ( ) sim ( )não

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )não

Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)_____________________

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Como foi o parto? Lesões, má oxigenação...______________________________________________

O que significou, qual o sentido e quais sentimentos ocorreu?_________________________________________________________________________________

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AMAMENTAÇÃO

(defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)

Mamou no peito? ( ) sim ( )não  \\\  Como foi a passagem do peito para a mamadeira?_____________

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E para a papinha?___________________________________________________________________

O que significou, qual o sentido e quais sentimentos ocorreu?_________________________________________________________________________________

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ALIMENTAÇÃO

Hoje:

Tem hora para comer ( )sim ( )não  \\\  Come depressa ( )sim ( )não  \\\  Mastiga bem  ( )sim ( )não

Comem juntos ( )sim ( )não  \\\  Come vendo TV ( )sim ( )não

ELIMINAÇÃO

Com que idade parou de usar fraldas? ___ Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido?chorava?)_________________________________

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Como eram as fezes ? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal

O que significou, qual o sentido e quais sentimentos ocorreu?_________________________________________________________________________________

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EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( )sim ( )não  \\\  Engatinhou ( )sim ( )não  \\\  Com que idade andou?________ Caía muito ( ) sim ( ) não  \\\  Quem ensinou a andar?______________________________________

Como aprendeu a andar?_____________________________________________________________

Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )não  \\\  Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não

Com quem andava melhor?___________________________________________________________

Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)____________________________________________________________________________

O que significou, qual o sentido e quais sentimentos ocorreu?_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Hoje:

É estabanado(a)? ( )sim ( )não  \\\             Nada? ( )sim ( )não  \\\             É agitado(a)? ( )sim ( )não

Anda de patins? ( )sim ( )não  \\\               Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não  

Anda a cavalo ? ( )sim  ( )não  \\\              Sobe em árvores ? ( )sim ( )não

FALA

Com que idade começou a falar ?____Com quem falava mais?______________________________

Falava(m) para ele(a) repetir? ( )sim ( )não  \\\  Quais foram as primeiras palavras ?______________

_________________________________________________________________________________

Trocava letras? ( ) sim ( )não  \\\  Quais?________________________________________________

Falava muito errado ? ( ) sim ( )não  \\\  Quais?___________________________________________

O que significou, qual o sentido e quais sentimentos ocorreu?_________________________________________________________________________________

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Hoje:

Troca letras ? ( ) sim ( )não  \\\                                            Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não

Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( )não

Dê um exemplo de como ele(a) fala:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )não  \\\  Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não

Como conta uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )não

Dê um exemplo de como ele(a) fala:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )não  \\\             Tem começo, meio e fim ? ( ) sim ( )não

SONO

É agitado? ( )sim ( )não  \\\          É sonâmbulo? ( )sim ( )não  \\\           Tem pesadelos? ( )sim ( )não

Dorme só ou acompanhado?__________________Com quantas pessoas?______________________

Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não  \\\  Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não

O que significou, qual o sentido e quais sentimentos ocorreu?_________________________________________________________________________________

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HISTÓRIA CLÍNICA

Ocorreram:

Bronquite ? ( ) sim ( )não  \\\            Alergia? ( ) sim ( )não  \\\            Asma? ( ) sim ( )não

Viroses infantis? ( ) sim ( )não  \\\    Internações ? ( ) sim ( )não  \\\    Cirurgias ? ( ) sim ( )não

Outras doenças:

_________________________________________________________________________________

Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não

Qual? ____________________________________________________________________________

Problemas de visão? ( )sim ( )não  \\\  Audição? ( ) sim ( )não

Problemas psicossomáticos___________________________________________________________

HISTÓRIA DA FAMÍLIA:

Fatos marcantes dos pais e irmãos (antes, durante e depois da entrada do paciente na família)

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ESTIMULAÇÃO:

A criança tem acesso:______________________________________________________________

Brinquedos pedagógicos? ( ) sim ( )não  \\\  jogos? ( ) sim ( )não  \\\  Revistas e livros? ( ) sim ( )não Brinquedos eletrônicos? ( ) sim ( )não  \\\  Quanto tempo por dia:____________________________

De que atividades ele(a) participa:

Música? ( )sim ( )não  \\\                        Dança? ( )sim ( )não  \\\                    Esporte? ( )sim ( )não

Participa de algum deles? Gosta?_______________________________________________________

O que significou, qual o sentido e quais sentimentos ocorreu?_________________________________________________________________________________

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SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA 

(através de alterações familiares)

Nascimento de irmãos? ( ) sim ( )não  \\\     Mudanças? ( ) sim ( )não  \\\       Mortes? ( )sim ( )não

 - Quais mudanças?_________________________________________________________________

Desempregos? ( ) sim ( )não__________________________________________________________

Separações? ( ) sim ( )não____________________________________________________________

O que significou, qual o sentido e quais sentimentos ocorreu?_________________________________________________________________________________

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HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Forma de Disciplina:___________________ Como a criança reage?__________________________

Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):______________________________________

Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem?__________________________________________

É censurada? ( )sim ( )não  \\\      Relaciona-se bem com: o pai ( )sim ( )não  \\\  a mãe ( )sim  ( )não

Quem o auxilia na lição de casa?_______________________________________________________

Problema que a família está passando no momento:________________________________________

Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?___________________________

Qual prefere?______________________________________________________________________

Como se relaciona com os colegas?____________________________________________________

É líder? ( )sim ( )não \\\  Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não  \\\  Qual o programa preferido na TV?

_________________________________________________________________________________Assunto ou lazer que interessa à criança:_________________________________________________

HISTÓRIA ESCOLAR

(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas...)

Frequentou creches? ( )sim ( )não  \\\                            Quando entrou para a escola (idade):________

Por que?__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Quem escolheu a escola?_____________________________________________________________

Como foi essa escolha?______________________________________________________________

Caso tenha havido mudança, porque mudou?_________________________________________________________________________________

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Repetiu de ano? ( )sim ( )não Por que?__________________________________________________

Houve problema com professor(es) ? ( )sim ( )não \\\ Qual ?_________________________________

_________________________________________________________________________________

Como é a atitude do “paciente” em sala de aula?__________________________________________

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Falta muito à escola? ( )sim ( )não  \\\ Por quê?___________________________________________

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Faz reforço? ( )sim ( )não  \\\  Gosta do reforço? ( )sim ( )não _______________________________

O que você pais e responsáveis acham da escola? (há abertura, diálogo?)

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Encaminhamento: ( ) psicopedagogo  ( ) neurologista ( ) fonoaudiólogo ( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra ( ) psicólogo ( ) outros ( ) _____________________________________

PSICOPEDAGOGO: Rafael Silveira

Cidade:_________________- _____de________________de 20__.